Till våra patienter med ALS och deras anhöriga
och patientföreningarna i Norden
Januari 2017
Under 2015 och 2016 har många ALS patienter och deras anhöriga ställt frågor
angående nya medicinska behandlingar för amyotrofisk lateral skleros (ALS). Flera
av dessa nya behandlingar har fått mycket uppmärksamhet i media och på sociala
medier.
Vi är en grupp erfarna neurologer som handlägger flertalet av patienter med ALS på
sjukhus över hela Skandinavien. Vi vill med detta brev informera om hur vi ser på
några av dessa nya behandlingar.
1. Edaravone (Radicut) är ett nytt läkemedel utvärderat i flera mindre experimentella
studier i Japan. Vi har på kongresser och vid kontakt med Japanska ALS neurologer
fått tillgång till ytterligare information om Edaravone och har även granskat
officiella handlingar om Edaravone från PMDA, Japan’s motsvarighet till
Läkemedelsverket i Sverige, Legemiddelverket i Norge och Lægemiddelstyrelsen i
Danmark. Sammanfattningsvis har ingen av studierna visat någon betydande effekt
generellt mot ALS. En mindre studie ger viss förhoppning om att Edaravone
eventuellt kan ha en viss effekt hos patienter om medicinering börjar inom 6
månader från första symtom och att patienten har en lungfunktion som är normal
eller nästan normal. Det är dock bara en undergrupp av patienter som eventuellt har
en sådan effekt. Patienter som inte uppfyller dessa kriterier har i de japanska
studierna inte haft nytta av Edaravone. Någon livsförlängande effekt har inte kunna
påvisas i några av de japanska studierna på patienter med ALS (detta utesluter inte
att en viss livsförlängande effekt eventuellt kan finnas just hos de patienter som får
läkemedlet mycket tidigt efter symtomdebut). Edaravone godkändes av de japanska
myndigheterna juni 2015 för ”etisk” behandling av ALS.
Edaravone ges som spruta intravenöst (i ett blodkärl) dagligen i 2 veckor följt av 2
veckors paus och därefter en ny 2 veckors behandling kur, sedan 2 veckors paus och
denna cykel fortsätter sedan att upprepas. På japanska sjukhus sker detta genom att
patienten dagligen får åka in till sjukhuset alternativt att en sjuksköterska dagligen
åker hem till patienten och ger Edaravone i hemmet. Edaravone tycks inte ha
allvarliga biverkningar. Det finns f n inga uppgifter om eventuella
långtidsbiverkningar eller effekter.
Vår bedömning är att den kunskap som f n finns om Edaravone är mycket begränsad.
Med avsaknad av en s k fas-III studie på en större grupp patienter finns det för
närvarande (januari 2017) tyvärr inte tillräckligt stöd för att i klinisk praxis erbjuda
patienter med ALS behandling (inkl på licens) med Edaravone. Ytterligare studier
behövs. Att Edaravone är ett kostsamt läkemedel har inte ingått i bedömningen.
2. GM604 har via sociala medier och internet marknadsförts av ett amerikanskt bolag
Genervon Pharmaceuticals LLC som ett nytt effektivt läkemedel mot ALS. På
bolagets hemsida hävdas att kliniska studier har utförts och en rad anekdotiska
rapporter från behandlade patienter presenteras som stöd för att GM604 har effekt
mot ALS. Bolaget hävdar att en fas-2 läkemedelsstudie har utförts, att resultaten har
bedömts av forskare bland annat på Harvard University och att amerikanska
läkemedelsverket har godkänt GM604.
Bolagets PR-kampanj på webben har varit mycket aggressiv. Då inga studieresultat
någonsin har presenterats vid vetenskapliga konferenser – där alla har rätt till att
presentera sina resultat för öppen diskussion och granskning – eller i vetenskapliga
tidskrifter, valde ALSUntangled 2015 att granska Genervon och GM604.
ALSUntangled är en grupp på cirka 100 ALS läkare från hela världen som
tillsammans med en grupp patienter med vetenskaplig metodik granskar postulerade
effektiva behandlingar mot ALS. Gruppen etablerades av en amerikansk neurolog dr.
Richard Bedlack, Duke University i North Carolina och finansieras av anslag från
amerikanska patientföreningen ALSA och engelska patientföreningen MNDA.
Granskningen sker oberoende av myndigheter, universitet och läkemedelsbolag. Alla
granskningsrapporter publiceras i Amyotrophic Lateral Sclerosis and
Frontotemporal Degeneration, den officiella ALS-tidskriften för WFN (World
Federation of Neurology). Alla rapporter finns även fritt att läsa på
www.alsuntangled.com.
ALSUntangled utredde GM604 under våren 2016 och begärde in handlingar om
dokumenterad effekt och biverkningar från Genervon. Peter Andersen ingick i
ALSUntangled-arbetsgruppen. Bolagets respons var tyvärr mycket bristfällig.
Genervon skickade långa email med teoretiska funderingar på hur ALS sjukdomen
kan tänkas utveckla sig och om hur GM604 verkar på odlade celler i kultur.
Konkreta resultat om effekten av GM604 på patienter, om möjliga biverkningar, om
det går att kombinera GM604 med andra läkemedel etc. fick vi aldrig trots många
påminnelser. ALSUntangled drog slutsatsen att det i dag inte finns minsta stöd för att
GM604 har neuroprotektiv effekt eller annan effekt mot ALS. Vi delar denna åsikt.
Patienter med ALS bör inte behandlas med GM604.
3. Experimentell behandling enligt vetenskapliga principer och metodkrav med olika
typer av stamceller och celler utvecklade från stamceller pågår på flera
forskningscentra i världen. Effekten har varit varierande och det finns i dag inga
vetenskapliga stöd för att dessa experimentella behandlingar leder till förbättring av
muskelfunktion eller förlängd överlevnadstid. Enstaka patienter har rapporterats ha
haft viss effekt. Bland dessa finns en amerikansk patient i Atlanta som med
mikrokirurgi fått stamceller injicerade in i halsryggmärgen. Han klarade sig sedan
avsevärt bättre än andra ALS patienter som hade fått exakt samma injektions-
behandling. Några år senare avled denna patient i glioblastom (en form för
hjärncancer). Det är i dag oklart varför denna patient klarade sig så mycket bättre än
övriga patienter som fick samma experimentella behandling. Ett samband med
utvecklingen av glioblastom kan inte uteslutas.
Denna experimentella forskning om stamceller ska inte förväxlas med den s.k
”stamcellsbehandling” som erbjuda på vissa privata kliniker och sjukhus i en rad
länder (främst Kina, Indien, Thailand, Vitryssland, Ukraina, Mexiko med flera). Det
finns absolut inget vetenskapligt stöd för att det faktisk rör sig om behandling med
stamceller eller att behandlingen har effekt. Vi avråder bestämt patienter från att åka
till dessa kliniker för ”behandling”.
4. Nuedexta är ett kombinationsläkemedel som består av två läkemedel
(dextromethorphan och kinidin). Nuedexta har vetenskapligt utvärderats i flera
studier och har godkänts av amerikanske läkemedelsverket (FDA) för behandling av
svår affektlabilitet (attacker av ofrivillig tvångsgråt och/eller tvångsskratt) hos
patienter med ALS. Efter att flera patienter berättade att deras tal- och
sväljningsförmåga förbättrades efter att de fick Nuedexta för affektlabilitet, har på
uppmaning från patienter en kontrollerad vetenskaplig studie nyligen utförts:
resultaten gör det sannolikt att Nuedexta åtminstone tillfälligt hos vissa patienter kan
förbättra muskelfunktionen i mun-hals-regionen (men inte i armar eller ben). Det
finns f n inga studier som visar att Nuedexta har en skyddande (neuroprotektiv)
effekt mot nervskador i övrigt eller livsförlängande effekt vid ALS. Ytterligare
studier kring Nuedexta planeras.
5. I en rad små studier har vetenskaplig experimentell behandling med bland annat
pyrimethamin, arimoclomol, hög dos vitamin E, mycket hög dos vitamin B12,
natriumklorit, ibudilast eller masitinib gett lovande resultat. Ytterligare vetenskapliga
studier behövs dock. Vi arbetar hårt för att några av dessa studier ska kunna
genomföras på sjukhus i Norden.
Vi vill att våra patienter ska få den bäst tillgängliga behandling som finns. Vi vill
även att all behandling som ges ska vara baserad på god vetenskap och beprövad
erfarenhet –vilket är en grundläggande läkarprincip – och inte baseras på ett
tyckande. Många av de ”behandlingar” som erbjuds på internet/sociala medier rör
läkemedel i tidig skede av en vetenskaplig utvärderings process. Man vet alltså ännu
inte om läkemedlet har någon säkerställt verkning mot ALS, vilka biverkningar
medicinen eventuellt kan medföra eller om det går att kombinera med andra
läkemedel (t ex riluzol eller blodtrycksmedicin som många av våra patienter äter).
Om vi skulle ordinera behandlingar som inte genomgått eller klarat
utvärderingsprocessen skulle vi riskera att göra mer skada än nytta. Om vi skulle
”tumma på” principen om att all behandling som ges ska vara baserad på god
vetenskap och beprövad erfarenhet skulle vi även riskera att marknaden öppnas upp
för ännu fler bolag som vill tjäna snabba pengar på desperata patienter och deras
anhöriga som t.ex i fallet med GM604 (som vi tyvärr starkt misstänker är ett icke-
verksamt ämne som inte är bättre än kalktabletter) eller om de många oseriösa
stamcellsklinikerna som beskrivits ovan. Vi kan inte medverka till att våra patienter
”behandlas” med läkemedel som vi bedömer inte kommer att hjälpa dem. Det sämsta
man kan göra är att ge en patient ett falsk hopp.
Däremot är vi delaktiga i den mycket snabba utveckling som sker på
forskningsfronten och håller oss ā jour med de senaste framgångarna. Detta för att
kunna erbjuda våra patienter den bästa tillgängliga behandlingen som finns.
Vänliga hälsningar,
För Danmark:
Overlæge PhD Kirsten Svenstrup, Rigshospitalet og Bispebjerg Hospital, København
Overlæge Merete Karlsborg, Bispebjerg Hospital, København
Overlæge, PhD Annette Torvin Møller, Århus Universitetssygehus, Århus
För Norge:
Professor, overlege Ole-Bjørn Tysnes, Haukeland Universitetssykehus, Bergen
Professor, overlege Trygve Holmøy, Akerhus Universitetsykehus, Oslo
Overlege, dr.med Olaf Aaserud, Oslo Universitetssykehus, Ullevål
Overlege, PhD Angelina Maniaol, Oslo Universitetssykehus, Ullevål
Overlege Ryaz Yaseen, Oslo Universitetssykehus, Ullevål
Avdelingssjef, overlege Grethe Kleveland, Sykehuset Innlandet – Lillehammer
Avdelingssjef, overlege Åse Hagen Morsund, Helse Møre og Romsdal HF
Avdelingssjef, overlege dr.med Geir Bråthen, St. Olavs Universitetssykehus,
Trondheim
Overlege, dr.med Sighrid Botne Sando, St. Olavs Universitetssykehus, Trondheim
Professor, overlege Jan O. Aasly, St. Olavs Universitetssykehus, Trondheim
För Sverige:
Överläkare, docent Gert Staff, Universitetssjukhuset i Lund
Överläkare Lilian Carlsson Pähn, Höglandssjukhuset, Eksjö
Överläkare, med dr Olof Danielsson, Universitetssjukhuset i Linköping
Överläkare Hans Rosén, Sahlgrenska universitetssjukhus, Göteborg
Överläkare Bernardo Mitré, Sahlgrenska universitetssjukhus, Göteborg
Överläkare, med dr Björn Lindvall, Universitetssjukhuset Örebro
Överläkare Susanne Karlsson-Tivenius, Universitetssjukhuset i Örebro
Specialistläkare, med. dr. Caroline Ingre, Karolinska universitetssjukhus Huddinge
Överläkare, med.dr Rayomand Press, Karolinska universitetssjukhus Huddinge
Överläkare, med dr Ingela Nygren, Akademiska universitetssjukhus, Uppsala
Överläkare, medicinsk chef, Johan Jacobsson, Norrlands universitetssjukhus, Umeå
Överläkare, med dr, professor, Peter M. Andersen, Norrlands universitetssjukhus,
Umeå (initiativtagare och 1:a författare).
